Dla
świadczeniodawcy

Formularze UE/EFTA

Formularze UE/EFTA

Uwaga - wniosek oraz dokumenty niezbędne do otrzymania formularzy E 120 i E 121 należy składać w Mazowieckim Oddziale Wojewódzkim NFZ:

Mazowiecki OW NFZ
ul. Chałubińskiego 8, 00-613 Warszawa
tel. (22) 582-84-33, fax (22) 582-84-17.

Wnioski do pobrania

Formularze serii E 100 wydaje się na podstawie wniosku wypełnionego przez osobę ubezpieczoną. Do pobrania druki wniosków w standardzie PDF odczytywane za pomocą progamu Adobe Acrobat Reader:

aktualizacja: 10 listopada 2009 r.

Formularze E 106, E 109, E 120, E 121 i E 123 muszą być zarejestrowane w instytucji ubezpieczenia zdrowotnego w miejscu zamieszkania za granicą. Dopiero po tej rejestracji i otrzymaniu dodatkowego dokumentu potwierdzającego uprawnienia w danym kraju możliwe jest korzystanie z dostępnych tam świadczeń zdrowotnych.

Placówki wydające formularze serii E 100 w województwie pomorskim

Miasto Kod Ulica Telefon Godziny otwarcia
Gdańsk 80-844 ul. Podwale Staromiejskie 69 (58) 321-86-76
fax 321-86-77
8:00-15:45 Pn-Pt
Delegatura w Słupsku 76-200 ul. Poniatowskiego 4 (59) 840-29-86
wew. 111
8:00-16:00 Pn-Pt